Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο και το φάρυγγα. Χαρακτηρίζεται ως νόσος όταν γίνεται αιτία βλαβών στον οισοφάγο (οισοφαγίτιδα) ή επηρεάζει την ποιότητα ζωής, με δύο ή περισσότερα επεισόδια οπισθοστερνικού καύσου εβδομαδιαίως. Είναι η δεύτερη συνηθέστερη νόσος του πεπτικού μας συστήματος μετά το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Υπάρχει σχεδόν ίση αναλογία όσον αφορά την προσβολή ανδρών και γυναικών.

Συμπτώματα
• Κάψιμο στο στήθος (πίσω από το στέρνο, γνωστή ως καούρα ή καούρες)
• Κάψιμο στο λαιμό ή όξινη γεύση στο λαιμό
• Πόνο στο στομάχι ή στο στήθος
• Δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση)
• Οδυνοφαγία (πόνος στην κατάποση)
• Επίμονη λαρυγγίτιδα και βράγχος φωνής
• Ανεξήγητο βήχα ή δύσπνοια
• Επιδείνωση παθήσεων των δοντιών
• Χρόνια ιγμορίτιδα
• Άσθμα
• Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού
• Φλέματα

Τα αίτια της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή με άλλα λόγια οι αιτίες που προκαλούν ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα είναι τα ακόλουθα:

• Διαφραγματοκήλη. Είναι η συνηθέστερη αιτία γαστρικής παλινδρόμησης. Το διάφραγμα είναι ένας μεγάλος θολωτός μυς, που χωρίζει την κοιλιά από τον θώρακα εμποδίζοντας το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου και το στομάχι να μπουν στην θωρακική κοιλότητα. Όταν αυτό αποτυγχάνει τότε τμήμα του στομάχου ή /και το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου (που φυσιολογικά βρίσκεται κάτω από το διάφραγμα στην περιοχή της κοιλιάς) μπαίνουν στην περιοχή του θώρακα. Η πάθηση αυτή ονομάζεται διαφραγματοκήλη.
• Η κατανάλωση ορισμένων τροφών. Υπάρχουν ορισμένα είδη τροφών που περιέχουν χημικές ενώσεις που προκαλούν χαλάρωση του καρδιοοισοφαγικού σφιγκτήρα και προδιαθέτουν σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τέτοιες είναι η σοκολάτα, το αλκοόλ, γεύματα πλούσια σε λίπος, αφεψήματα με μέντα και δυόσμο. Επίσης η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων καφέ, τσάι και αλκοόλ αυξάνουν την έκκριση γαστρικού οξέος. Επιπλέον αρνητικά επιδρούν οι κατά τα άλλα θρεπτικότατοι χυμοί από εσπεριδοειδή φρούτα, όπως και το κόκκινο κρασί λόγω της περιεκτικότητας του σε τανίνες.
• Η κατανάλωση μεγάλης ποσότητας φαγητού. Προκαλεί μεγάλη και παρατεταμένη διάταση του στομάχου που οδηγεί σε ανεπάρκεια του οισοφαγικού σφιγκτήρα και επεισόδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Επιπλέον επιβαρυντικός παράγοντας είναι το ξάπλωμα μετά μεγάλα και βαριά γεύματα καθώς και το σκύψιμο ή η χειρωνακτική εργασία με γεμάτο το στομάχι.
• Η παχυσαρκία. Η παχυσαρκία οδηγεί σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με δύο τρόπους. Πρώτον είναι αιτία πρόκλησης διαφραγματοκήλης και δεύτερον οδηγεί σε αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση με συνέπεια να αυξάνεται ανάλογα και η ενδογαστρική πίεση με συνέπεια την ανεπάρκεια του καρδιοοισοφαγικού σφιγκτήρα και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Υπολογίζεται ότι το 85-90% των ανθρώπων με νοσογόνο παχυσαρκία (BMI>40) έχουν κάποιου βαθμού γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
• Το κάπνισμα. Η νικοτίνη προκαλεί μεγάλη και παρατεταμένη χαλάρωση του γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα. Έτσι το κάπνισμα και ειδικά μετά τα γεύματα είναι σοβαρός παράγοντας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
• Εγκυμοσύνη. Η χαλάρωση του οισοφαγικού σφιγκτήρα είναι φυσιολογική και αναμενόμενη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπλέον και η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση που προκαλεί η προοδευτική αύξηση του μεγέθους της μήτρας προκαλούν συχνά επεισόδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Μετά τον τοκετό όμως η παλινδρόμηση της εγκυμοσύνης διορθώνεται.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι χρόνια πάθηση και οδηγεί σε χρόνιο ερεθισμό του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου. Όσο πιο συχνά τα επεισόδια παλινδρόμησης τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος για επιπλοκές όπως:

• Οισοφαγίτιδα. Πρόκειται για διάβρωση και στην συνέχεια έλκος του βλεννογόνου του κατώτερου οισοφάγου. Ανάλογα με τον βαθμό της βλεννογονικής βλάβης και την έκταση της διακρίνονται τέσσερις βαθμοί οισοφαγίτιδας.
• Αιμορραγία. Η οισοφαγίτιδες 3ου βαθμού συνοδεύονται από αιμορραγία. Οι αιμορραγίες αυτές συνήθως είναι μικρής έντασης και προκαλούν χρόνιες σιδηροπενικές αναιμίες.
• Στενώσεις του οισοφάγου και δυσφαγία. Ο χρόνιος ερεθισμός του οισοφάγου οδηγεί στον σχηματισμό δακτυλίων που προκαλούν στένωση του αυλού του οισοφάγου και πιθανόν δυσφαγία.
• Οισοφάγος Barrett. Πρόκειται για μετάπλαση του φυσιολογικού οισοφαγικού βλεννογόνου σε βλεννογόνο στομάχου ή εντέρου. Ο οισοφάγος Barrett είναι σοβαρή πάθηση αφού αποτελεί προκαρκινική κατάσταση. Περίπου το 10% των ασθενών με οισοφάγο Barrett θα εκδηλώσουν καρκίνο του οισοφάγου ενώ ο κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου αυξάνεται κατά 100 περίπου φορές. Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett οφείλουν να μπαίνουν σε πρόγραμμα παρακολούθησης με ασφαλή μεθοδολογία.
• Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού, ιγμορίτιδα κ.α.
• Πνευμονία από εισρόφηση. Είναι σπάνια επιπλοκή και οφείλεται στην είσοδο του γαστρικού περιεχομένου που παλινδρομεί από το στομάχι προς τον οισοφάγο και από εκεί προς την αναπνευστική οδό, την τραχείας και στην συνέχεια στον πνεύμονα.
• Άσθμα. Πρόκειται για επιπλοκή που εντοπίστηκε και μελετήθηκε μόλις τα τελευταία χρόνια. Οι κρίσεις δύσπνοιας, που συχνά χαρακτηρίζονται ως μη εποχιακές κρίσεις βρογχικού άσθματος στην ουσία δεν είναι πραγματικές κρίσεις άσθματος άλλα οφείλονται στην εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, το οποίο παλινδρομεί μέσο του οισοφάγου και εισέρχεται στο λάρυγγα ή στην τραχεία.

Το ιστορικό και η κλινική εικόνα του ασθενούς θέτουν την υποψία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Παρόλα αυτά είναι απαραίτητη η επιβεβαίωση της νόσου με απεικονιστικές και άλλες εξετάσεις προκειμένου να προσδιοριστεί η βαρύτητα της νόσου και να αποκλείονται άλλες νοσολογικές οντότητες, όπως ο οισοφάγος Barrett, που θα απαιτούσαν διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση. Οι εξετάσεις αυτές είναι:
• Γαστροσκόπηση. Με την οποία ελέγχεται ο οισοφάγος για πιθανές βλάβες και διαπιστώνεται η παρουσία ή όχι διαφραγματοκήλης
• 24ωρη πεχαμετρία οισοφάγου. Με την μέθοδο αυτή μετριέται η οξύτητα των υγρών του οισοφάγου, μέσω ενός ηλεκτροδίου που φτάνει από τη μύτη στον οισοφάγο και παραμένει για 24ώρες, ενώ ο ασθενής εκτελεί κανονικά τις καθημερινές του συνήθειες. Οι μετρήσεις καταγράφονται σε ειδική συσκευή που φέρει μαζί του ο ασθενής. Στην συνέχεια οι μετρήσεις που έχουν καταγραφεί αναλύονται μέσο ειδικού προγράμματος και εξάγονται συμπεράσματα για την πάθηση. Για την επιβεβαίωση της νόσου και το βαθμό παλινδρόμησης, αξιολογούνται η διάρκεια του χρόνου που το pH είναι χαμηλότερο από 4 και η συχνότητα των παλινδρομήσεων. Πτώση του pH στον αυλό του οισοφάγου κάτω του 4, η οποία διαρκεί περισσότερο από 10-18 δευτερόλεπτα υποδηλώνει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
• Bernstein test. Πρόκειται για σπανιότερη εξέταση κατά την οποία, μέσω ενός λεπτού σωλήνα, διοχετεύεται ένα ήπιο οξύ, στον οισοφάγο και αναπαράγονται τα συμπτώματα της νόσου.
• Μανομετρία οισοφάγου. Είναι η εξέταση με την οποία μετριέται και καταγράφεται η πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (καρδιοοισοφαγικός σφιγκτήρας) κατά τη κατάποση. Με την εξέταση αυτή ελέγχεται η λειτουργική ικανότητα και η επάρκεια του σφιγκτήρα του οισοφάγου. Είναι εξέταση απαραίτητη σε περίπτωση χειρουργικής διόρθωσης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Συντηρητική αντιμετώπιση.

Ο πιο απλός τρόπος να αντιμετωπιστεί είναι ο συνδυασμός αλλαγών των διατροφικών συνηθειών που περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
o Η απώλεια βάρους συστήνεται σε ΟΛΟΥΣ τους ασθενείς. Το αυξημένο σωματικό βάρος, επιτείνει τη παλίνδρομη ροή των γαστρικών υγρών προς τον οισοφάγο.
o Αποφύγετε τις τροφές που επιδεινώνουν τη παλινδρόμηση. Σε αυτές περιλαμβάνονται τα λιπαρά και τηγανητά, η σάλτσα ντομάτας, η σοκολάτα, ο χυμός πορτοκαλιού, το αγελαδινό γάλα, η μέντα, το αλκοόλ, το σκόρδο και το κρεμμύδι, ο καφές, τα τσάι, τα πικάντικα και τα καρυκεύματα.
o Μη ξαπλώνετε αμέσως μετά τη λήψη του γεύματος.
o Ανυψώστε το κεφάλι κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η κλινήρης θέση του σώματος υποβοηθά τη παλίνδρομη πορεία των γαστρικών υγρών. Με την ανύψωση της κεφαλής, η βαρύτητα βοηθά να επιστρέφουν τα γαστρικά υγρά στο στομάχι.
o Λαμβάνετε μικρά γεύματα το βράδυ, ώστε να έχει αδειάσει ο στόμαχος μέχρι να πλαγιάσετε.
o Λαμβάνετε μικρότερα γεύματα, τα οποία επιτρέπουν λιγότερη διάταση του στομάχου και κατά συνέπεια μειωμένες περιοδικές χαλαρώσεις του οισοφαγικού σφιγκτήρα (κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα).
o Αποφύγετε το κάπνισμα.
o Αποφύγετε το στρες.
o Αποφύγετε τα πολύ στενά ρούχα στη μέση.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Εάν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τις αλλαγές στον τρόπο ζωής χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή για την εξουδετέρωση των οξέων του στομάχου καθώς και τη μείωση της ποσότητας των οξέων που παράγονται στο στομάχι.
Μία σειρά από σκευάσματα είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξύτητας των εκκρίσεων του στομάχου.
Τα πιο δημοφιλή φάρμακα είναι τα απλά αντιόξινα, οι αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης (H2Blockers), και οι αποκλειστές αντλίας πρωτονίων (Proton Pump Inhibitors – PPIs).

Χειρουργική αντιμετώπιση