Πολυπεκτομές

Οι πολύποδες είναι προσεκβολές (εξογκώματα) του βλεννογόνου (δηλαδή της εσωτερικής στιβάδας) του εντέρου ή του στομάχου.
Οι πολύποδες ανάλογα με τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά διακρίνονται σε αδενωματώδεις και μη αδενωματώδεις. Επίσης, ανάλογα με το μέγεθός τους διακρίνονται σε μικροσκοπικούς (<5χιλιοστά), μικρούς (5-10χιλιοστά), μεσαίου μεγέθους (1-2εκατοστά) και μεγάλους (>2εκατοστά). Ανάλογα με το αν φέρουν μίσχο χωρίζονται σε μισχωτούς και άμισχους (επίπεδους). Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι αρκετά συχνοί, με διάφορες επιδημιολογικές μελέτες να εκτιμούν την παρουσία τους σε 30-35% για άτομα άνω των 50 ετών και σχεδόν 50% του πληθυσμού άνω των 60 ετών. Το 25-30% των ανδρών ηλικίας 50ετών και άνω και το 15-20% των γυναικών αντίστοιχης ηλικίας έχουν πολύποδες. Επειδή ο καρκίνος του παχέος εντέρου ξεκινάει συνήθως από πολύποδες, είναι κρίσιμη η αναζήτηση και αφαίρεση τους.

Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που θεωρούνται ευνοϊκοί για την ανάπτυξη πολυπόδων και κάποιοι άλλοι προστατευτικοί έναντι αυτών.
Προδιαθεσικοί παράγοντες:
• Ηλικία: οι πολύποδες παρατηρούνται συχνότερα στους πιο ηλικιωμένους.
• Κληρονομικότητα: πιο συχνά παρατηρούνται πολύποδες σε συγγενείς αυτών που διαγνώστηκαν με πολύποδες ή καρκίνο παχέος εντέρου.
• Διατροφή: η διατροφή με λιπαρά και κόκκινο κρέας προδιαθέτει σε δημιουργία πολυπόδων.
• Αλκοόλ, κάπνισμα: τα άτομα που πίνουν αλκοόλ και καπνίζουν είναι πιο επιρρεπή σε εμφάνιση πολυπόδων,
• Παχυσαρκία: οι υπέρβαροι και παχύσαρκοι παρουσιάζουν πιο συχνά πολύποδες.
Προστατευτικοί παράγοντες:
• Η διατροφή με τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά, όσπρια)
• Η αυξημένη πρόσληψη τροφών πλούσιων σε ασβέστιο (γαλακτοκομικά), βιταμίνη C(φρούτα), φυλλικό οξύ (πράσινα λαχανικά) και σελήνιο (ξηροί καρποί, θαλασσινά).
• Χρήση μικρών ποσοτήτων ασπιρίνης.
Η συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων που έχουν πολύποδες είναι εντελώς ασυμπτωματικοί. Αυτό σημαίνει ότι η απουσία συμπτωμάτων δεν εγγυάται την απουσία πολυπόδων.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων που έχουν πολύποδες είναι εντελώς ασυμπτωματικοί. Αυτό σημαίνει ότι η απουσία συμπτωμάτων δεν εγγυάται την απουσία πολυπόδων. Το πλέον συχνό κλινικό σημείο είναι η μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιμορραγία, προκαλώντας αιμορραγία ή αναιμία. Αυτή όμως είναι σπάνια επιπλοκή στους αδενωματώδεις πολύποδες μιας και , σε αντίθεση με το αδενωκαρκίνωμα, διατηρούν την ακεραιότητα του βλεννογόνου και δεν αιμορραγούν. Άλλα συμπτώματα όπως η δυσκοιλιότητα, η διάρροια, ο μετεωρισμός (φούσκωμα) και το κοιλιακό άλγος (από εγκολεασμό του πολύποδα) συμβαίνουν σε μεγάλους πολύποδες.
Η καλύτερη εξέταση για την ανεύρεση πολυπόδων είναι η ολική κολονοσκόπηση. Αν σε έναν ασθενή ανευρεθεί πολύποδας/ες παχέος εντέρου θα πρέπει να αφαιρεθεί με κάποια ενδοσκοπική μέθοδο. Αυτό θα πρέπει να γίνει στην ίδια ή σε μια μελλοντική κολονοσκόπηση. Αν αφεθούν οι πολύποδες του παχέος εντέρου και δεν εξαιρεθούν υπάρχει η πιθανότητα να μεταλλαχθούν σε καρκίνο. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί το δεύτερο συχνότερο καρκίνο του ανθρώπου στο δυτικό κόσμο και σχεδόν πάντα ακολουθεί μια πολυσταδιακή διαδικασία που από ένας απλός, «αθώος» πολύποδας με την πάροδο του χρόνου μεταπίπτει σε έναν κακοήθη πολύποδα (καρκίνο). Έτσι, γίνεται αντιληπτή η μεγάλη σημασία που έχει η προληπτική κολονοσκόπηση για την πιθανή ανακάλυψη και αφαίρεση πολυπόδων, όσο βρίσκονται ακόμα σε καλοήθη κατάσταση. Αυτή τη στιγμή υπάρχει οδηγία από την Αμερικάνικη, Ευρωπαϊκή και Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία για προληπτική κολονοσκόπηση του γενικού πληθυσμού μετά τα 50 χρόνια (αναλόγως του οικογενειακού ιστορικού και των συμπτωμάτων η ηλικία μπορεί να είναι μικρότερη). Με αυτήν τη στρατηγική θα μπορούσε σχεδόν να εξαλειφθεί ο καρκίνος του παχέος εντέρου.

Η πολυπεκτομή είναι μέθοδος πρόληψης καρκίνου του παχέος εντέρου. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές αφαίρεσης πολυπόδων. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών μπορεί να αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια μιας κολονοσκόπησης (Στους πολύποδες ανωτέρου πεπτικού συνήθως απαιτείται διάγνωση με βιοψία αρχικά ή απεικόνιση) . Σπάνια χρειάζεται ανοιχτό χειρουργείο για την εξαίρεση ενός πολύποδα. Ανάλογα με τον αριθμό, τα χαρακτηριστικά, το μέγεθος και τη θέση του πολύποδα μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες ενδοσκοπικές τεχνικές για μια πολυπεκτομή. Ο πολύποδας μπορεί να αφαιρεθεί με λαβίδα βιοψίας (με ή χωρίς τη χρήση ρεύματος) ή με βρόχο πολυπεκτομής (με ή χωρίς έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης υποβλεννογόνια με τη βοήθεια βελόνας σκληροθεραπείας και τη χρήση ή όχι ρεύματος – hot snare, coldsnare, EMR κα)

Η επανάληψη – παρακολούθηση της ενδοσκόπησης γίνεται ανάλογα με τον αριθμό των πολυπόδων που αφαιρέθηκαν, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά αυτών (βιοψίες), την ηλικία του ασθενούς και άλλους παράγοντες που θα εκτιμήσει ο γιατρός σας. Το μεσοδιάστημα για επανέλεγχο μπορεί να κυμαίνεται από τρεις μήνες ως πέντε χρόνια.

Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή αποτυγχάνει όταν: 1) ο πολύποδας δεν αφαιρείται πλήρως 2) παρατηρείται αιμορραγία ή διάτρηση που μπορεί να χρειαστούν και χειρουργική αντιμετώπιση, 3) παρατηρείται διάτρηση μετά από πολυπεκτομή κακοήθους πολύποδα με κίνδυνο περιτοναϊκής εμφύτευσης. Αυτές είναι και οι δυνητικές επιπλοκές της πολυπεκτομής. Οι κύριες όμως και κλασσικές επιπλοκές είναι η αιμορραγία και η διάτρηση.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
Η αιμορραγία είναι η συχνότερη επιπλοκή μετά από πολυπεκτομή και συμβαίνει είτε γιατί η υποβλεννογόνια αρτηρία δεν έχει επαρκώς καυτηριαστεί, είτε κυρίως όταν αποπίπτει η νεκρωτική εσχάρα σε δεύτερο χρόνο. Μπορεί να παρατηρηθεί μετά από τη χρήση βρόχου πολυπεκτομής αλλά και λαβίδας hot biopsy. Η εκδήλωση της αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή κλασσικά περιγράφεται ως άμεση, κατά τη διάρκεια της πολυπεκτομής ή απώτερη (μέχρι και 14 ημέρες μετά). Οι κλινικές συνέπειες σπάνια είναι σοβαρές αλλά πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα αφού μπορεί να οδηγήσει σε shock, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η συχνότητα της αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή κυμαίνεται από 0.66 έως 3.4% των πολυπεκτομών (μέσος όρος 1.2%).
Δεν έχουν όλοι οι πολύποδες τον ίδιο κίνδυνο αιμορραγίας. Οι παράγοντες κινδύνου είναι:
1) Θέση: Πολύποδες με μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγίας είναι του δεξιού κόλου, γιατί το τοίχωμα του εντέρου είναι λεπτότερο και οι υποβλεννογόνιες αρτηρίες είναι πλησιέστερα στο βρόχο ή στη ζώνη της ηλεκτροπηξίας. Επίσης οι υποβλεννογόνιες αρτηρίες φαίνεται να είναι αφθονότερες στο δεξί κόλον χωρίς όμως να υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα.
2) Μέγεθος και σχήμα: H συχνότητα αιμορραγίας των μεγάλων πολυπόδων (>2εκ) είναι περί 5.4%. ΄Όσο περισσότερος ιστός περιβροχίζεται τόσο περισσότερες υποβλεννογόνιες αρτηρίες παγιδεύονται και αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας. Κατά συνέπεια, η τμηματική πολυπεκτομή όταν εφαρμόζεται δεν πρέπει να αφαιρεί τμήματα >2εκ. Οι έμμισχοι πολύποδες με παχύ μίσχο επίσης αιμορραγούν συχνότερα.
3) Παράγοντες που αφορούν τον ασθενή: Η λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων
(κουμαρινικά, ασπιρίνη, αντιαιμοπεταλιακά) ή ιστορικό διαταραχής της πηκτικότητας αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου για αιμορραγία μετά από πολυπεκτομή. Έχει επίσης αναφερθεί ότι ηλικία (>65ετών) και το ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή.
4) Τεχνική: Η χρήση hot biopsy ενέχει τον ίδιο κίνδυνο αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή με το βρόχο παρά το μικρότερο μέγεθος των πολυπόδων που αφαιρεί. Και αυτό γιατί ο καυτηριασμός επεκτείνεται κάθετα στον υποβλεννογόνιο καταστρέφοντας το τοίχωμα των αγγείων οπότε και αυξάνεται ο κίνδυνος της απώτερης αιμορραγίας όταν η εσχάρα απομακρυνθεί. Αντίθετα, με τη χρήση του βρόχου που κατευθύνει τον καυτηριασμό παράλληλα με το τοίχωμα καταστρέφονται μόνο τα αγγεία που περιβροχίζονται.

ΔΙΑΤΡΗΣΗ
Αποτελεί την πιο σοβαρή πρώιμη επιπλοκή της πολυπεκτομής. Η διάτρηση μετά από πολυπεκτομή, περιλαμβάνει την απλή διεκβολή στο τοίχωμα της βελόνης έγχυσης οπότε και εκδηλώνεται με πόνο και πυρετό, μέχρι την αφαίρεση τμήματος τοιχώματος εντέρου με κλινική εκδήλωση οξείας χειρουργικής κοιλίας.
Η διάτρηση μπορεί να εκδηλωθεί άμεσα όταν έχει εκταμεί εντερικό τοίχωμα σε όλο του το πάχος ή όψιμα όταν η νεκρωτική εσχάρα αποπίπτει. Περιβροχισμός της ειλεοτυφλικής βαλβίδας ή εκκολπώματος οδηγεί επίσης σε διάτρηση.
Η συχνότητα της διάτρησης μετά από πολυπεκτομή κυμαίνεται ευρέως από 1 στις 100 μέχρι 1 στις 1000 πολυπεκτομές ή 0.4% ανά ασθενή που υποβάλλεται σε πολυπεκτομή. Ο κίνδυνος διάτρησης αυξάνει με το μέγεθος του πολύποδα, με τους άμισχους πολύποδες και με τους πολύποδες του δεξιού κόλου, περισσότερο δε του τυφλού. Στο τυφλό ο κίνδυνος διάτρησης είναι υψηλότερος αφού εκεί είναι συχνότεροι οι επίπεδοι και άμισχοι πολύποδες και το τοίχωμα του εντέρου είναι λεπτό. Αντίθετα η διάτρηση είναι σπανιότερη στο ορθό που το τοίχωμα είναι παχύτερο.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ
Αντιπροσωπεύει μία «κλειστή», αυτοπεριοριζόμενη διάτρηση και προκύπτει όταν η ηλεκτροπηξία επεκτείνεται στο μυϊκό και ορογόνο χιτώνα του εντερικού τοιχώματος. Ο ασθενής παρουσιάζει όλα τα συμπτώματα και σημεία της εντερικής φλεγμονώδους διεργασίας όπως σκωληκοειδίτιδας ή εκκολπωματίτιδας με τη διαφορά ότι η φλεγμονή δεν είναι μικροβιακής αλλά θερμικής ενέργειας προέλευσης. Η κλινική συμπτωματολογία περιλαμβάνει εντοπισμένο πόνο, τοπική ευαισθησία και πυρετό με ή χωρίς σημεία περιτοναϊσμού 12-24 ώρες μετά την επέμβαση. Συνήθως ανταποκρίνεται στη θεραπεία με ενδοφλέβια αντιβίωση. Το σύνδρομο μετά από πολυπεκτομή αποτελεί τη 2η συχνότερη επιπλοκή με συχνότητα 1% των πολυπεκτομών. Εμφανίζεται συνήθως μετά από μία δύσκολα τεχνικά πολυπεκτομή όπου εφαρμόσθηκε για μεγάλη διάρκεια ηλεκτροκαυτηριασμός όπως στους μεγάλους έμμισχους πολύποδες, ή μετά από τμηματική εκτομή μεγάλου άμισχου πολύποδα του δεξιού κόλου όπου μπορεί να περιβροχίσθηκε και φυσιολογικός ιστός πέριξ του πολύποδα.

ΕΝΣΦΗΝΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΠΟΔΑ ΣΤΟ ΒΡΟΧΟ
Αυτό μπορεί να συμβεί όταν ο βρόχος εισάγεται βαθιά στο μίσχο ή στον ιστό του πολύποδα, δίνεται ηλεκτροπηξία και κατόπιν ο ενδοσκόπος αποφασίζει να απομακρύνει το βρόχο διακόπτοντας την πολυπεκτομή. Αντιμετωπίζεται με κατάλληλους χειρισμούς.

ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ ΣΤΟ ΑΝΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ
Οι επιπλοκές της πολυπεκτομής στο στόμαχο ή 12δακτύλο είναι ίδιες με αυτές στο κόλον. Συχνά η πολυπεκτομή είναι πιο εκτεταμένη αλλά και το τοίχωμα του 12δακτύλου και λεπτού εντέρου είναι λεπτότερο για αυτό και ο κίνδυνος αιμορραγίας ή διάτρησης μεγαλύτερος.